申請書一覧 | 各種手続き | 双葉電子健康保険組合

健康保険の資格・適用に関する書式

書式
「健康保険被扶養者(異動)届」
「扶養申立書　兼　誓約書」
「国民年金第３号被保険者届」 ※日本年金機構のサイトにある申請書になります。
「被保険者証再交付申請書」
「被保険者証・高齢受給者証・限度額適用認定証滅失届」
「被保険者証・高齢受給者証・限度額適用認定証回収不能届」
「健康保険被保険者氏名変更届」
「生年月日訂正届」
「健康保険住所変更届」
「任意継続被保険者資格取得申出書」
「特定疾病療養受療証交付申請書」
「介護保険適用除外（適用・不該当）届」

書式	記入例
「療養費支給申請書」
「療養費支給申請書（海外で病気やけがをしたとき・同意書）」
「療養費支給申請書（海外で病気やけがをしたとき）・診療内容明細書」
「療養費支給申請書（海外で病気やけがをしたとき）・領収明細書」
「傷病手当金請求書」 ※Ａ3で印刷し、ご使用ください。
「出産育児一時金（付加金）支給申請書」
「出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）」
「出産手当金支給申請書」
第三者行為に関係する申請書第三者行為による傷病届事故発生状況報告書念書兼同意書加害者誓約書人身事故証明書入手不能理由書	記入例記入例
第三者行為に関係する申請書相手がいない場合の傷病届相手がいない場合の事故発生状況報告書念書兼同意書	記入例記入例
「移送費請求書」
「埋葬料・埋葬費（付加金）請求書」
「健康保険任意継続の給付金振込依頼書」
「限度額適用認定申請書」

書式	記入例
「被保険者資格取得届」
「被保険者資格喪失届」